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日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，通過將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，我國職工醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)34423萬，這項(xiàng)涉及3億多參保人切身利益的改革自然備受關(guān)注?！兑庖姟分赋觯瑔挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，有不少網(wǎng)友提出問題——這是否意味著個(gè)人賬戶資金來源變少，自己的“錢”要給別人花?

中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震對(duì)央視網(wǎng)記者表示，這是由于人們對(duì)于個(gè)人帳戶的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)：“個(gè)人賬戶上的錢不是自己的錢，那是醫(yī)?；?，是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的必須繳納的公共資金，這是我們的社會(huì)保險(xiǎn)的本來的意義，什么叫社會(huì)保險(xiǎn)?強(qiáng)制參保，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。”

“健康的去補(bǔ)貼體弱的，收入高的去補(bǔ)貼收入低的，這是保險(xiǎn)的本來含義。大家為什么愿意?因?yàn)槟阋膊恢滥囊惶炷憔统闪巳鮿?shì)群體，你就成了一個(gè)需要?jiǎng)e人來幫助的人。如果一個(gè)人敢說我一輩子都不需要?jiǎng)e人的幫助，我們就不需要社會(huì)保險(xiǎn)。”王震說。

為什么要?jiǎng)觽€(gè)人賬戶？

上個(gè)世紀(jì)，受制于當(dāng)時(shí)的醫(yī)保監(jiān)管水平和資金管理能力，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，確立單位和個(gè)人共同繳費(fèi)、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。住院費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，門診、藥店等費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶資金支付，也被稱為“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。

王震觀察到：“個(gè)人門診的保障水平和效率都太低了，大量的慢性病患者，特別是老年人，在門診入不敷出，個(gè)人賬戶的錢用不了幾天;但是另一方面，大量的年輕人、不生病的人、收入高的人，個(gè)人賬戶里積攢了大量的資金，花不出去。”在此種條件之下，“各種各樣扭曲的現(xiàn)象催生出來”，患者為了報(bào)銷千方百計(jì)尋求住院治療，普通人則在藥店購買鍋碗瓢盆以提取個(gè)人賬戶中的資金，造成大量的醫(yī)?；鸨焕速M(fèi)，無法產(chǎn)生應(yīng)有的效益。

一個(gè)直觀的數(shù)據(jù)是，職工醫(yī)保的住院率(年住院人數(shù)/年門診人數(shù))從2012年的13.5%快速上升到2019年的18.7%。

這種結(jié)構(gòu)性矛盾，被一些專業(yè)人士稱為“個(gè)人賬戶的共濟(jì)能力不足”。隨著職工保險(xiǎn)意識(shí)的提升、醫(yī)保智能監(jiān)控體系的建設(shè)，建立真正的共濟(jì)保障機(jī)制的時(shí)機(jī)已經(jīng)到來。

中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院研究員王宗凡表示，當(dāng)時(shí)的統(tǒng)賬結(jié)合制度只是一個(gè)過渡，現(xiàn)在的改革是當(dāng)年改革的延續(xù)——由從前用個(gè)人賬戶提供門診保障變成互助共濟(jì)的機(jī)制。“真正的社會(huì)保險(xiǎn)一定是互助共濟(jì)的，不是錢把交來以后再放到自己的個(gè)人賬戶自己使用，這就達(dá)不到化解風(fēng)險(xiǎn)的目的了。”

個(gè)人利益會(huì)受損嗎？

王宗凡首先強(qiáng)調(diào)：“以往已經(jīng)在個(gè)人賬戶的錢是不會(huì)減少的，從2020年的統(tǒng)計(jì)來看，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余接近1萬億，這個(gè)是不會(huì)動(dòng)的，只是之后單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶。”

“減少的單位繳費(fèi)60%的30%，相當(dāng)于個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.8%。”王震測(cè)算，他強(qiáng)調(diào)，這次改革是一種權(quán)益的置換：“單位繳費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人醫(yī)保賬戶雖然看似是個(gè)人賬戶‘縮水’，但實(shí)際是通過優(yōu)化個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)來增強(qiáng)做大統(tǒng)籌基金，門診納入統(tǒng)籌基金支付之后，每個(gè)人使用個(gè)人賬戶的頻率都會(huì)少很多。”

那么，剩余的個(gè)人帳戶資金有哪些用處呢?《意見》明確，個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等。

王震解釋說：“如果你的父母子女參加的是居民醫(yī)保，而居民醫(yī)保的待遇保障水平稍微低一些，你就可以用自己的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶來支付他們個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。”

更多探索在路上

學(xué)者們認(rèn)為，此次醫(yī)保改革只是走出了第一步，未來還會(huì)有更多的利民舉措。

王震表示，將來還會(huì)探索不再按病種而是按費(fèi)用來進(jìn)行門診的保障。“有一些病不在門診慢病和特定的病種里，但是花錢也很多，到時(shí)候我們不再按病種進(jìn)行報(bào)銷，只要達(dá)到一定的費(fèi)用就報(bào)銷，一個(gè)流感導(dǎo)致家庭傾家當(dāng)產(chǎn)的情況就會(huì)不復(fù)存在。”

本次，《意見》還提出對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

王宗凡認(rèn)為：“個(gè)人賬戶資金進(jìn)入門診統(tǒng)籌，但有限的資金無法支撐所有人去大醫(yī)院進(jìn)行相對(duì)比較高額的門診費(fèi)用報(bào)銷，現(xiàn)在老百姓對(duì)基層的服務(wù)能力又不太認(rèn)可，這就需要通過醫(yī)保的支付手段，激勵(lì)基層不斷提升能力，形成一個(gè)良性互動(dòng)。”

“我們預(yù)測(cè)好一個(gè)人的門診醫(yī)療費(fèi)用，直接打包給基層醫(yī)生，如果節(jié)省了醫(yī)療支出，醫(yī)生就可以得到更多收入。這種情況下，基層醫(yī)生就會(huì)想方設(shè)法讓簽約的人不得病、少得病，或者在剛開始生病的時(shí)候早發(fā)現(xiàn)、早治療，就會(huì)節(jié)省很多不必要的醫(yī)療支出。”王宗凡進(jìn)一步解釋道。

在近日舉辦的國新辦發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫表示，職工醫(yī)保通過改革，大致置換了2千億的基金，按照測(cè)算和現(xiàn)在的人均門診醫(yī)療水平來看，800億的基金實(shí)實(shí)在在投向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)老百姓來說，還有制度紅利，小病都能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看了，不用跑腿到大醫(yī)院看，就醫(yī)成本會(huì)大幅度下降。同時(shí)對(duì)整個(gè)國家資源配置來說，形成了在醫(yī)療資源配置總量不變條件下的更優(yōu)配置。

建立共濟(jì)保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，正是近年來醫(yī)保改革的題中之義。(記者闞純?cè)?

標(biāo)簽： 醫(yī)保改革